Klachtformulier

Klachten nemen wij serieus.
Mocht de dienstverlening niet gaan zoals u had verwacht of gehoopt, dan stellen wij het op prijs dat u dit met uw zorgverlener bespreekt.
U kunt desgewenst gebruik maken van onderstaand formulier.

UW GEGEVENS

velden met * zijn verplicht

Aanhef*
dhrmevr

Naam*

Straatnaam + huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer overdag

Telefoonnummer overdag 2

Geboortedatum

E-mailadres

KLACHT

Kies discipline*

<Maak uw keuze>ApotheekHuisartsAlgemeen

Op wie/wat heeft de klacht betrekking?*

Datum

Tijdstip

Omschrijving klacht*

Opmerkingen

Wenst u dat er naar aanleiding van uw klacht contact met u wordt opgenomen? Zo ja, heeft u dan uw contactgegevens ingevuld?*
JaNee

Ik ben me ervan bewust dat door het versturen van dit formulier de hierop ingevulde gegevens worden opgeslagen en uitsluitend worden gebruikt in het proces waarvoor dit formulier is ingevuld.