Aanhef Dhr Mevr *
Achternaam *
Meisjesnaam
Voorletters *
Roepnaam
Geboortedatum Selecteer *
Geboorteplaats *
Straatnaam + huisnr. *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer overdag 1 *
Telefoonnummer overdag 2
Telefoonnummer 's avonds
E-mailadres
Sofi-/BSN-nummer *
Nationaliteit
Beroep
Verzekeringsmaatschappij *
Verzekeringsnummer *
Bij welk huisartsenduo wilt u zich inschrijven?
Huisartsenduo Cozijnsen/Visser Graafland/Hesp Van Daalen/Van Krevel *
Ingangsdatum inschrijving: Selecteer *
Bij welke apotheek heeft u zich aangemeld?
Selecteer een apotheek Boekhout/Nije Veste Corlaer Van der Veen
U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal).
Naam huisarts
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is.
Alleenstaand Ja
Samenwonend met
Gehuwd met
Gescheiden sinds Selecteer
Weduwe/weduwnaar sinds Selecteer
Vul enkel de velden in die voor u van toepassing zijn.
Heeft u kinderen? Nee, ga naar het volgende kader Ja, vul de velden hieronder in *
Geboortedatum kind 1 Selecteer
Geslacht kind 1 M V
Geboortedatum kind 2 Selecteer
Geslacht kind 2 M V
Geboortedatum kind 3 Selecteer
Geslacht kind 3 M V
Geboortedatum kind 4 Selecteer
Geslacht kind 4 M V
Geboortedatum kind 5 Selecteer
Geslacht kind 5 M V
Geboortedatum kind 6 Selecteer
Geslacht kind 6 M V
Gebruikt u medicijnen? Nee Ja *
Zo ja, welke medicijnen?
Krijgt u jaarlijks een griepprik? Nee Ja *
Zo ja, op welke indicatie (bijvoorbeeld astma)?
Bent u onder behandeling van een specialist? Nee Ja *
Zo ja, welke specialist?
Bent u allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen? Nee Ja *
Zo ja, welke stoffen of medicijnen?
Rookt u? Ja Nee *
Doet u aan sport of regelmatige beweging? Nee Ja *
Zo ja, welke sport of regelmatige beweging?
Diabetes Mellitus Ja Nee *
Hoge bloeddruk Ja Nee *
Hartinfarct Ja Nee *
Hersenbloeding of herseninfarct (CVA) Ja Nee *
Longziekten Ja Nee *
Reumatische aandoening Ja Nee *
Kanker Ja Nee *
Zo ja, graag toelichting
Erfelijke ziekten Ja Nee *
Zo ja, welke
Bij deze verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij: Huisartsen van de Nije Veste, Oranjelaan 104, 3862 CX Nijkerk *
Anti-spam controle
Dank u voor het invullen van dit inschrijfformulier en alvast welkom in onze praktijk.
Wilt u bij het eerste bezoek uw verzekeringspas en legitimatiebewijs meenemen?Wij zijn verplicht dit éénmalig te controleren.
Het is de bedoeling dat u zelf aan uw verzekering doorgeeft dat u veranderd bent van huisarts.
Uw huisarts stelt er prijs op wanneer u een kennismakingsgesprek aanvraagt.U kunt hiervoor contact opnemen met onze assistentes.
